Un secreto entre dos soles. Arteterapia como beneficio de comprensión y vivencia con una niña de edad preescolar

Iva Boytcheva

Trabaja como Arteterapeuta en el Montessori Kindergarten “Ein Kinderspiel” en Munich, Alemania. Máster en Arteterapia, Psicoterapia por el Arte y Formación Psicosocial de IDEC-UPF tras haber obtenido la beca talento de la Universidad Pompeu Fabra (Barcelona).

iva.boytchevamail.comrociomaciasramos@gmail.com

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SUMARIO

En el artículo mi planteamiento está centrado en como en arteterapia el acto y el proceso creativo funcionan como agentes facilitadores de la expresión y la comunicación, de forma alternativa a la palabra, proporcionando herramientas para enfrentarse a un diagnóstico inicialmente indefinido, para después poder cuestionar un diagnóstico establecido planteando otras posibilidades y lecturas.

El siguiente trabajo refleja mi tarea como arteterapeuta en una escuela pública con una niña de 4 años que fue derivada a arteterapia por dificultades en el lenguaje. En el momento de derivación no había un diagnóstico establecido pero sí diversos diagnósticos posibles. Durante el tratamiento de arteterapia se diagnosticó un TEL (trastorno específico del lenguaje), el cual puse en cuestión desde la observación vivida en las sesiones centrándome en el proceso creativo como medio de comunicación.

PALABRAS CLAVE: Niña edad preescolar, Comunicación no-verbal, Diagnósticos indefinidos, Problemas de audición, Confidencialidad

ABSTRACT

In art therapy, the creative act and process work as facilitators of expression and communication, in an alternative way, giving the therapist tools to deal with an initially undefined diagnosis and later be able to question an established diagnosis considering other possibilities and readings.

The following article reflects my experience as an art therapist within a school environment with a 4 year old girl who has been referred to art therapy because of a speech disorder at this age. At the moment of referral, there is no established diagnosis but many possible diagnoses. During the art therapy treatment she is diagnosed with TEL (specific language disorder), which I put in question from the observation lived in the sessions focusing on the creative process as a way of communication.

KEY WORDS: Preschool age girl, Non-verbal communication, Indefinite diagnoses, Hearing problems, Confidentiality

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“You never really understand a person
Until you consider things from his point of view.

Until you climb into his skin and walk around in it” (1)
(Lee, 1960)

INTRODUCCIÓN

El objetivo de este artículo es explorar acerca de la comunicación no verbal en arteterapia y plantear preguntas y dudas que surgieron de la observación de una niña de 4 años a la que llamaré Lena, que llegó a arteterapia con varios diagnósticos posibles.

El tratamiento se llevó a cabo aproximadamente durante un curso escolar, de octubre a junio. Este trabajo analizará las dinámicas de los nueve meses de terapia, el establecimiento del vínculo y la relación terapéutica, así como las dificultades y la necesidad de llevar a cabo un trabajo en equipo y las propias conclusiones desde la observación dentro de las sesiones.

Primero contextualizaré el caso, para después centrarme en algunas sesiones clave. En estas sesiones se ve la dinámica del arteterapia, mi observación, el avance terapéutico, así como un cambio en el proceso y en la paciente. En este estudio de caso intento mostrar que, aunque como arteterapeutas no diagnosticamos, si podemos ofrecer observaciones y conclusiones a partir de nuestra experiencia. Siguiendo lo que vivimos dentro de las sesiones se puede corroborar o desestimar un diagnóstico, y tratar de comprender al paciente más allá de una categorización impuesta.

CONTEXTO Y DERIVACIÓN

Contexto clínico: el centro.
El tratamiento con Lena se llevó a cabo en una escuela pública de infantil y primaria. El centro en un principio desconocía el trabajo desde el arteterapia, con lo cual fue necesario un tiempo de contacto continuo con los miembros del equipo para establecer una relación de confianza y solucionar las dudas que fueron surgiendo.

La paciente: Lena.
Derivación.
La paciente fue derivada a arteterapia por parte del equipo docente por un trastorno del lenguaje a la edad de cuatro años. En el momento de derivación no había un diagnóstico establecido, si bien se hablaba de diversos posibles diagnósticos: mutismo, autismo, retraso en el lenguaje, trastorno del lenguaje, etc.

Se me transmite una actitud de la niña caracterizada por timidez, confusión y falta del habla. Incluso se duda de su capacidad para captar información y transformarla en su cerebro. Según lo que me comenta la psicóloga del colegio, su comportamiento podría ser también el reflejo de una situación familiar inestable. “Éste es el caso más difícil de toda la escuela” me dice en la derivación. Y que Lena es “una niña que toda la vida va a necesitar apoyo. Le cuesta diferenciar entre ella y los demás.”

Datos biográficos y contexto familiar.
Lena es una niña de cuatro años, de padres latinoamericanos, que cursaba P4, el segundo año de educación infantil. El núcleo familiar estaba formado por los padres y un hermano menor de 2 años, que acababa de entrar ese mismo año en la escuela. El hermano pequeño nació muy poco después que Lena, cuando ésta tenía apenas un año y medio. Por lo tanto Lena casi no tuvo tiempo de estar sola con sus padres. Su hermano tenía un buen lenguaje y muchas veces hablaba por ella. Sin embargo era Lena quién mandaba mucho al pequeño y era la dominante en casa.

Desde la escuela me comentaron que era posible que existieran problemas en la relación entre los padres; incluso en el momento de empezar el asesoramiento, no podían asegurar que siguieran juntos. Así mismo, por la información que me llegaba, daba la sensación que faltaba acuerdo y coherencia en los criterios para educar a sus hijos. El padre parecía ser más afectuoso, pero con dificultades para responsabilizarse plenamente de la niña; la madre ponía límites, pero le resultaba más difícil mostrar su cariño.

Así pues me planteé que en el caso de Lena a la problemática del habla podía sumarse la familiar, o bien que las dos pudieran estar interrelacionadas.

Historial clínico y diagnóstico.
A causa de los problemas del habla que presentaba desde pequeña, Lena seguía un tratamiento psicológico semanal, de forma adicional al de logopedia.

Surgió la cuestión de la necesidad de escoger a Lena como paciente para el arteterapia considerando que ya estaba en otros procesos terapéuticos. Pero por su entusiasmo por los materiales plásticos, su dificultad de comunicación verbal y a la vez su gran capacidad de expresión artística, no nos quedó duda de que aprovecharía el arteterapia al máximo y que éste le ofrecería un tratamiento alternativo y complementario a las demás terapias que trabajan con la palabra. La ventaja del arteterapia es que, a través de los materiales artísticos y todo lo que implica la actividad creativa, puede ofrecer un medio de relación y de expresión no verbal que permite establecer un diálogo con aquellas personas que tienen dificultades de comunicación desde el lenguaje hablado. Este planteamiento se afirmó ya en las primeras sesiones de asesoramiento.

En el momento de derivación al arteterapia no había un diagnóstico establecido, sino varios en discusión. Asistí a una reunión con la psicóloga externa, la logopeda, la profesora y la psicóloga de la escuela, en la cual se habló de las posibles patologías del caso, y surgieron dudas entre autismo, mutismo, trastorno del lenguaje o un retraso en el lenguaje, como decía anteriormente.

Desgraciadamente, por razones de confidencialidad, no se me permitió más intercambio de información con los otros profesionales que llevaban a la paciente, para poder aclarar dudas o ponerme al día con los resultados de las pruebas de capacidad cognitiva que se le hicieron. Sin embargo me llegó la noticia del supuesto diagnóstico establecido de TEL (trastorno específico del lenguaje) a mediatos del curso escolar. Un diagnóstico que en mi opinión reflejaba los síntomas de Lena pero no aclaraba el origen o las posibles causas de su patología.

Capacidad lingüística.
Lena apenas hablaba, ni en casa, ni en la escuela. La madre me contó que su hija tenía ataques de rabia por no poder expresarse. Solía hablar de ella misma en tercera persona, “Lena…”, de forma que aún no había aparecido el “yo” en su vocabulario. Al empezar el tratamiento de arteterapia podía decir palabras sueltas que susurraba. Según la logopeda ya había dicho frases enteras, pero consideraba que eran “frases aprendidas”, como palabras sueltas. En las primeras sesiones de arteterapia Lena permanece completamente en silencio. Sin embargo, a lo largo de los nueve meses que duró el proceso terapéutico, sucedieron cambios y se pudo observar una mejoría.

Capacidad auditiva.
Desde el principio del asesoramiento tuve mis dudas acerca de si Lena podía escuchar bien, una cuestión que me planteé desde la observación experimentada en las sesiones. Por mi experiencia, cuando la llamaba en el patio, ella no se giraba y si la llamaba por su nombre, no reaccionaba. Pero en el instante en que me veía, cuando me encontraba en su campo de visión, sí que respondía a su manera. Y cuando estábamos las dos solas en la sala sí tenía la sensación de que me entendía.

En la reunión con el equipo terapéutico compartí mi inquietud de si Lena podría tener una deficiencia auditiva. Así mismo, la logopeda contó acerca de un juego con luz y sonido, y cómo Lena tenía que acercarse mucho para oírlo, y si se le daba la vuelta y no se veía la luz no podía decir si estaba encendido o no. Sin embargo la psicóloga insistía que por la parte médica aparentemente todo estaba en orden. En concreto se refería a la información trasmitida por los padres, según la cual las pruebas hechas, aunque ya antiguas, demostraban que su hija podía escuchar bien. No obstante nadie había visto ningún informe hasta ahora. Y así no me quedó otra opción que seguir insistiendo sobre este tema. Posteriormente, en una reunión con la madre a mitad el curso escolar, volví a nombrar mi inquietud acerca de una posible deficiencia auditiva de Lena y a recomendar la necesidad de hacerle otra prueba de audición.

Personalidad.
Cuando la profesora me asesoró sobre la situación de Lena, me la describió como una niña tímida e introvertida, rígida y cabezona porque no entendía mucho. Según su maestra, Lena seguía las instrucciones que podía entender, pero las más abstractas no era capaz de realizarlas. A nivel relacional le costaba integrarse bien en el grupo por su dificultad en el lenguaje y muy a menudo se negaba a participar. Aunque hubo una mejora en su comportamiento y empezó a colaborar en juegos grupales, debido a su falta de expresión nunca tenía opciones de ser líder.

Sin embargo intentaba compensar su desventaja en el habla con otras habilidades. Observaba atentamente que hacían los demás y después procuraba integrarse. No se dejaba dominar e incluso era popular como compañera del juego.

Yo percibía a Lena como una niña muy inteligente, con un carácter fuerte y tozudo. A pesar de sus dificultades veía que tenía diversos recursos a su favor. Muchas veces venía con ideas claras a las sesiones y buscaba sin rendirse sus soluciones para realizarlas. Tenía tanto una buena motricidad gruesa como fina y era extraordinariamente hábil y creativa. Lena me tuvo fascinada y magnetizada desde el primer día. Notaba que en ella había un misterio, y quizás algún trauma. Percibía que el arteterapia podía ser de gran apoyo para ella y que le podría ayudar a potenciar sus capacidades y a aprovechar sus recursos.

TRATAMIENTO Y OBJETIVOS

Este estudio de caso se basa en la teoría de arteterapia de vertiente no directiva con enfoque psicodinámico, teniendo como referente teórico a D. Winnicott y sus conceptos sobre el juego, el objeto transicional y el espacio potencial.

Mi objetivo en las sesiones con Lena era proporcionar un espacio de apoyo donde ella pudiera recibir una atención personalizada a sus necesidades, dentro de un setting seguro y respaldándose en un vínculo terapéutico para poder expresar sus emociones y sus conflictos a través del proceso creativo y los materiales artísticos. Senté mis bases en la idea de Case y Dalley sobre la relación terapéutica como aspecto fundamental para explorar la vida interna del paciente:

“In art therapy the therapist and the patient/client are involved in a relationship in which they try to understand the art process and the produce of the session as an expression of what lies behind the issues that have brought the individual into therapy.” (2) (Case and Dalley, 1992)

Buscando en el diálogo que tiene lugar en las sesiones de arteterapia, incluso si éste reside de manera no verbal dentro de la obra de arte, pude encontrar un sentido compartido entre nosotras como paciente y terapeuta, tal como lo plantea Evans (1998) cuando aporta:

“For art therapy to be effective the dialogue that occurs within art therapy session, whether it resides non verbally within the artwork, or whether it is eventually expressed in words, is one that has shared meaning between art therapist and
client.” (3) (Evans, 1998, p.17)

Empezamos las sesiones de arteterapia una vez iniciado el curso escolar, con encuentros semanales de 45 minutos de duración, excluyendo las vacaciones escolares. Se planteó una duración de 9 meses, hasta junio del siguiente año.

El objetivo principal del tratamiento con Lena era potenciar tanto la comunicación verbal como la no verbal, aumentando su autoestima y su autonomía, ayudándola a desplegar sus potencialidades, apreciando y fortaleciendo sus recursos. Invitándola, a través de los medios artísticos y una vez establecido un vínculo afectivo en la relación terapéutica, a una narración y exploración de sus emociones y conflictos.

LAS SESIONES

Desde la práctica de arteterapia con Lena me surgieron las siguientes preguntas:

A ¿De qué forma actúa el proceso creativo, la obra o el vínculo como un facilitador para la expresión y comunicación de una niña que no habla?

B ¿Puede ser el acto creativo un lenguaje en sí mismo o es necesaria la palabra como objetivo final para la expresión?

Encontré las respuestas dentro de las sesiones de arteterapia, al involucrarnos en una relación con posibilidades comunicativas que llevó a la creación de un vínculo terapéutico estable, observando cómo el proceso artístico en sí mismo podía ser beneficioso para enfrentar dificultades en el lenguaje y a ayudar al desarrollo de la capacidad de comunicación.

En la dinámica de arteterapia influyen tres elementos, descritos por Schaverien (1992) como el “triángulo terapéutico” compuesto por el arteterapeuta, el paciente y la obra. El paciente puede llegar a expresar sus conflictos, emociones y deseos reprimidos dentro de la obra y ésta puede servir como mediador entre el paciente y el arteterapeuta. En el proceso creativo el paciente puede conseguir que su subconsciente fluya y queda reflejado en la obra; el lenguaje verbal no siempre es necesario para que esto se dé.

Ejemplo de varias sesiones claves:
Primeras sesiones: Conociéndonos y lentamente estableciendo el vínculo

Lena no sabía nada sobre la actividad de arteterapia cuando la fui a buscar por primera vez en el patio de la escuela. El principio no fue nada fácil. Al encontrarla en una esquina del patio la llamé por su nombre, pero Lena no reaccionó, ni levantó la cabeza. Rápidamente me di cuenta que tendría que acercarme a ella de manera muy sutil y sensible. Al principio se negaba a seguirme a la sala y costó mucho convencerla de venir conmigo. Mi primera impresión fue que era una niña muy tímida, insegura y miedosa que se agarraba a la profesora y no se quería dejar coger de la mano. Solo con la mayor delicadeza y tranquilidad pude convencerla para venir conmigo a la sala. En la primera sesión una alumna de magisterio en prácticas la acompañó una parte del camino y luego su maestra la llevó hasta la sala; mientras yo seguía al lado. Esta dinámica se repitió en los primeros encuentros con variaciones. En la segunda sesión Lena tampoco reaccionó cuando la llamé en el patio y parecía no querer venir, se cogió de la mano de una amiga y no se querían soltar. A la tercera sesión de nuevo ni siquiera levantó la mirada cuando la llamé. Así pues estuve agachada más que 10 minutos a su lado en el cajón de arena antes que pudiera venir conmigo. En estas sesiones Lena no dijo ni una palabra.

La primera sesión: El fenómeno de los dos soles.

Cuando por fin llegamos a la sala de arteterapia por primera vez, me pongo de rodillas para no asustarla y me presento yo, los materiales y el setting. Lena se queda atemorizada en una esquina de la sala, con su jersey en la boca, mirándome con desconfianza. Decido intuitivamente no hablar demasiado, para no intimidarla más. Hago referencia a una figura de plastilina que la había observado haciendo en la sala de juego y le pregunto si le apetece hacer algo. Lena se queda en silencio, petrificada en la misma postura de miedo e inseguridad. Entonces se me ocurre enseñarle su carpeta y le dejo elegir entre dos colores diferentes. Hay una rosa y una azul, Lena elige la carpeta rosa y con esto se rompe el hielo. Le enseño unos rotuladores neón y le pregunto si le apetece hacer algo, entonces ella indica que sí con la cabeza, pero no se mueve. Le acerco una hoja, y me pongo otra para mí, pensando que esto podría disminuir la presión de tener mi mirada encima de ella en el primer contacto con los materiales. Entonces Lena empieza a dibujar. Lo primero que hace son varias rayas en los dos lados de la parte superior de la hoja; se ven dos soles, un sol en cada lado. Me llama mucho la atención la temática de los dos soles (Fig. 1). Lena dibuja una línea verde paralela al borde inferior de la hoja y rellena el espacio enmarcado completamente en verde, que da la impresión de un césped.

Después crea una figura en el centro del formato y le añade puntas en la parte de arriba. Me recuerda a una figura humana con el pelo de punta o a una torre de diferentes pisos con dientes en el techo. A continuación dibuja al lado derecho una figura más pequeña y la adorna con puntas por todo su alrededor, que me hacen pensar en un blindaje u otro tipo de protección. Lena hace varios corazones seguidos, que comento con mis palabras. Entonces les pone caras sonrientes y yo reflexiono en voz alta que parecen felices. A lo cual Lena dibuja dentro de un corazón una cara triste, pero luego enseguida la repinta de forma que en el dibujo queda irreconocible.

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Fig. 1

Mientras tanto yo trazo en mi hoja dos corazones (Fig. 2), a uno le pongo una cara sonriente y al otro una triste, indicando que a veces uno se puede sentir así. Lena sigue atentamente mi dibujo dándome instrucciones, de forma no verbal. Me indica cómo cambiar la boca, de modo que ya no parece triste, sino más bien abierta e insiste en que le ponga nariz. Entonces dibuja una cara sonriente en la torre grande, y marca especialmente la nariz. Comento que podría ser como una familia y tal vez esto podría ser la madre. Entonces Lena remarca la nariz aún más fuerte, lo cual me llama mucho la atención. Después hace más corazones, unos los rellena y otros no.

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Fig. 2

Seguidamente dobla la hoja y añade más corazones, un sol y una flor. En este instante me mira fijamente a los ojos y yo también dibujo una flor en mi hoja. Entonces Lena me indica que le falta una hoja y yo le añado la hoja deseada por ella (Fig. 3). Al terminar la sesión digo que voy a nombrar mi dibujo “la flor” y ella me indica de poner el nombre encima de la hoja. Yo le pregunto si daría un nombre a su dibujo, pero se queda en silencio. Entonces respondo que igual se lo quiere pensar. Lena sigue doblando su hoja pintada encima de cada lado. Repite este proceso hasta que queda una tira bastante fina. La invito a ir terminando y a poner su dibujo en su capeta (Fig. 4). Entonces coge también mi hoja y la dobla. Le pregunto si siente que doblada la obra está mejor protegida y aprovecho para remarcar la seguridad del setting, repitiendo que todo lo que se guarda aquí está seguro y que nadie más lo va a poder mirar. Lena cierra la carpeta y la acompaño hacia fuera.

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Fig. 3

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Fig. 4

El elemento llamativo de los dos soles se repite también en la siguiente sesión.

El segundo día de arteterapia Lena empieza una nueva obra directamente con los dos soles (Fig. 5), una en cada esquina de su hoja. En mi hoja (Fig. 6), que me había puesto para poder ir acompañándola en el proceso creativo, Lena enseguida me marca los dos soles correspondientes en las dos esquinas. Traspasa el límite de su hoja para poder comunicarse conmigo incluso dentro de mi obra. Yo capto este juego y la sigo, imitando lo que ella hace. En un momento marca un paisaje en rosa en mi hoja y me indica que lo rellene. En su obra hace una casa, que luego repinta de forma que casi no se ve. Dejo la casa en mi hoja más visible. A continuación Lena conecta los 2 soles de cada esquina con una raya. Aquí ya se da el primer paso de la relación. En la transferencia lo percibo como un intento de conexión, de acercamiento, de darse la mano y saludarse. De hecho este es el primer día que se deja coger la mano de camino a la sesión.

Lena incluye un personaje en su obra y también lo dibuja en la mía, de cabeza desde el otro lado de la mesa de forma que ella dibuja al revés y yo lo veo del derecho. La figura tiene las dos manos abiertas, como de abrazo, que asocio con los dos soles que se están saludando.

Al terminar pone unas letras encima de su dibujo, como una firma imaginaria y también las pone en mi hoja. Finalmente dobla los dos papeles y los guarda en su carpeta. Me llama de nuevo la atención, la necesidad de plegar las obras antes de guardarlas y la importancia que Lena da a la carpeta. Me transmite una necesidad de protección y contención y le vuelvo a recordar las características del setting como un sitio seguro y confidencial.

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Fig. 5

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Fig. 6

Mis sensaciones contra-transferenciales después de las primeras sesiones me transmiten la percepción de Lena como una niña asustada, tímida e insegura que necesita mucha sensibilidad, tiempo, cuidado y contención. Lo percibo por toda su manera de comunicarse conmigo, por ejemplo por su necesidad de guardar sus obras bien plegadas dentro de la carpeta, asegurándose que ésta se queda bien cerrada. Me resuenan comentarios la maestra sobre un cierto desorden en su entorno familiar, en contraste con lo que ocurre en las sesiones.

Me pongo como primer objetivo ir creando un vínculo y estableciendo la confianza en nuestra relación. Me parece muy importante trabajar la relación juntas, la conexión tal como ella la introduce como tema en los dos soles, como sale en los dos dibujos, entre las dos figuras, para luego más adelante poder trabajar su diferenciación. Veo la necesidad de crear momentos en los cuales ella se pueda relajar, incluso pasárselo bien. Por esto me decido a hacer un dibujo en acompañamiento para romper el hielo, siguiendo su ritmo y buscando la conexión a través del proceso creativo. Con el objetivo de que con el tiempo y a través de la confianza y la conexión ella se va a dejar soltar poco a poco y permitirse salir de su mundo para comunicarse y compartirlo conmigo.

Sesión 12: Intentos de hacerse entender.

En esta sesión Lena hace dos dibujos (Fig. 7), uno enfrente de ella y otro enfrente de mí. La hoja que tengo enfrente la dibuja de cabeza, como en otras ocasiones. Una capacidad que ya había observado en sesiones anteriores y que me deja impresionada para su edad, de solo 4 años. Todo lo que ella introduce en su hoja consecuentemente lo pone también en la mía, pero de forma que yo lo puedo ver del derecho. Me hace pensar que intenta ponerme en su lugar, dándome su punto de vista. Percibo que quiere hacerse entender, incluso haciendo un doble esfuerzo por hacerse comprender haciendo el dibujo al revés para que esté desde mi perspectiva. Por lo tanto Lena es capaz de percibirme como individuo independiente con puntos de vista y pensamientos propios, tal como lo destaca Mitchell (1997), refiriéndose al: “Childs´ growing understanding of other people as thinking beings- individuals with different perceptions, emotions and reasoning.” (4)

Siento un gran avance en esta sesión. El silencio del principio del tratamiento se rompe, Lena se suelta y empieza de hablar.

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Fig. 7

En esta sesión me cuenta más que nunca, incluso verbalmente.. Puedo darme cuenta que me quiere comunicar cosas de su vida. Me transmite una historia conmovedora de su familia a través de gestos y palabras basada en el dibujo. Percibo el vínculo entre las dos como establecido y profundo. Lena me busca con sus miradas, hay momentos de risas y un juego mutuo. Se le notan ganas de explicarme cosas y yo me quedo con la sensación que ella tiene mucho por contar. Incluso la sesión se hace corta. Y al final yo me quedo fascinada y con muchas preguntas en el aire.

Lena me demostraba y manifestaba el papel extraordinario del arte y del proceso creativo dentro del arteterapia como medio de expresión y factor crucial en nuestra relación. Me hacía entender en la práctica la idea de Hoggard (2006), que destaca: “How the client expresses herself through art is a communication with herself and also with a witnessing therapist.” (5) Era a través del proceso artístico que ella conseguía acercarse a experiencias dolorosas y confusas de una manera segura y soportable. Y más allá también conseguía comunicarse conmigo de otro modo, un modo desconocido para los maestros y para la psicóloga. A través del arte ella era capaz de expresar capacidades y recursos que tanto yo como los otros miembros del equipo desconocíamos. Gracias al lenguaje artístico pude descubrir y llegar a conocer a una Lena diferente a la que habían mostrado las descripciones iniciales de los demás. En la práctica con Lena el acto creativo se desplegaba como un lenguaje en sí mismo. Yo intentaba invitarla a dialogar y reflexionar juntas sobre el proceso artístico con el objetivo de transformarlo en algo que tuviera un beneficio para su salud. Siguiendo el planteamiento de Montané (2011) cuando dice que en arteterapia el objetivo es “ponerse en contacto con la parte sana del paciente aunque se estén mostrando y trabajando los lados difíciles y los traumas”. En el caso de Lena observaba que se podían elaborar emociones y se podía llegar a un diálogo aunque no hubiera la posibilidad de una expresión verbal a posteriori.

Sesión 15: La prueba del oído.
Tema del diagnóstico, sus limitaciones y cuestionamiento

¿Qué es el TEL y que puede haber detrás de éste?
¿Puede el TEL provenir de problemas de audición o de otro tipo de trauma emocional?
¿Puede ser una defensa o una llamada de atención?

La definición más integradora sobre Trastorno Específico del Lenguaje procede de la ASHA (American Speech- Language- Hearing Association, 1980): “Un trastorno de lenguaje es la anormal adquisición, comprensión o expresión del lenguaje hablado o escrito. El problema puede implicar a todos, uno o alguno de los componentes fonológico, morfológico, semántico, sintáctico o pragmático del sistema lingüístico. Los individuos con trastornos del lenguaje suelen tener problemas de procesamiento del lenguaje o de abstracción de la información significativa para el almacenamiento y recuperación por la memoria a corto plazo”. Como puede apreciarse por la definición el TEL no constituye una categoría clínica como una categorización global (Aram, 1991), sino que se trata de un conglomerado de subcategorías o de subgrupos con posibles factores causales diferentes.

Se califica “específico” porque las dificultades de lenguaje no pueden explicarse en términos de un trastorno más general como una discapacidad intelectual, un déficit auditivo o motor o un trastorno generalizado del desarrollo. Sin embargo, si se analiza más a fondo, se verá que este trastorno puede presentarse también en personas con problemas de audición, en personas con retraso mental, etc. La dificultad en estos casos será demostrar que ambos trastornos no están relacionados.

Y aquí es donde yo chocaba con dudas y preguntas que emergían de la observación en las sesiones con Lena. Puse en cuestión la capacidad auditiva de la niña, ya que sospechaba que podía padecer algún problema de audición. ¿Por qué no reaccionaba cuando la llamaba por su nombre en el patio? ¿Por qué no respondía cuando estaba a su espalda y ella no me veía pero sí cuando estaba adelante suyo y podía ver mis labios? ¿Por qué sus risas y palabras las producía en voz muy alta, casi gritando?

Durante muchas sesiones tuve esas dudas y en la sesión 15 hice la prueba.

Llevé una campanita que dejé sonar desde el bolsillo de mi falda y Lena no demostró ninguna reacción. Repetí lo mismo durante varias veces en la sesión y ella ni siquiera levantó la vista. En un momento, cuando sí que vio que tenía algo en la mano, de repente puso mucha atención. Le extendí mis manos (Fig. 8, Fig. 9), en una escondida la campanita, la otra vacía y las hice sonar. Y aunque Lena estaba obviamente muy interesada en elegir la mano que escondía el objeto deseado, no sabía distinguir de donde venía el sonido y eligió la mano vacía. Cuando finalmente se lo doy, lo pegó muy cerca de su oído para poder apreciar su sonido.

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Fig. 8

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Fig. 9

En otro momento más adelante en la sesión hice sonar la alarma de mi móvil, como otra prueba y Lena tampoco mostró ninguna reacción. Siguió trabajando concentradamente en su obra. Pero cuando después de varios segundos de sonar la alarma me levanté para apagarla, ella sí que me siguió enseguida con su mirada.

Me quedé pues con estas dudas y con la sospecha de que Lena no podía oír bien. Denmark (1994) sugiere que cuando hay dificultades de comunicación puede resultar difícil establecer un diagnóstico y un tratamiento, y para personas con problemas auditivos es necesario un servicio psicológico especial para conseguir un diagnóstico correcto. Hoggard (2006) Señala que, ”Misdiagnosis, over and under-diagnosis commonly occur with this client groups and are often related to communication.” (6)

Planteo la cuestión de si Lena puede oír bien en la primera reunión con el equipo docente y tanto la logopeda como la psicóloga confirman también sus dudas al respecto. Cuando dos meses más tarde lo vuelvo a destacar en mi primer encuentro con su madre, me siento conmocionada al ver que se vuelve a repetir lo mismo: que se le habían hecho pruebas de audición a una edad más temprana y que todo había salido “normal”. En dicha reunión no me queda otra opción que insistir en la necesidad de volver a hacer otra prueba auditiva. Y noto a la vez las limitaciones para tratar con la realidad que se me presenta, entendiendo que el rol de arteterapeuta en determinadas ocasiones debería poder incluir este tipo de intervenciones con otros profesionales.

Después de la entrevista con la madre planteo la necesidad de reunirnos de nuevo con la profesora, la psicóloga y la logopeda para poder hablar del diagnóstico establecido y del posible problema de audición. Tras insistir varias semanas a la profesora para que se pusiese en contacto con la psicóloga externa justo antes de las vacaciones de pascua, me llega la noticia sorprendente de que la psicóloga ya no lleva el caso de Lena. Además la logopeda que iba dos veces por semana a su casa ha sido cambiada por otra. Consecuentemente hay una gran reestructuración en el entorno terapéutico de Lena que me demuestra aún más la necesidad de seguir con su caso y mediar para una mayor transparencia y continuidad.

Sesión 19: Cambio en la dinámica, la obra cortada en trozos

Este día recojo a Lena en el patio, como es habitual, donde me encuentro con su maestra que me comenta acerca del cambio inesperado en el equipo terapéutico. Lena viene a mí sin dificultades, pero se la nota triste. Camina lentamente cogida a mi mano, arrastrando sus pies, no corre o salta, como otras veces. En la sala pone su chaqueta sobre una silla y enseguida coge una hoja para ella y otra para mí. Empieza en su hoja con un cielo azul, que va rellenando. Mientras yo hago en mi hoja un círculo en rojo, conscientemente haciendo algo diferente de lo que ella está esperando para ver su reacción. En cuando ella ve lo que estoy haciendo, mueve la cabeza comunicando “No” y da la vuelta a mi hoja. Lena sabe exactamente lo que quiere y lo que no y no permite que haga algo diferente de lo que ella tiene en mente, en esto la percibo obstinada y dominante. Entonces me da un lápiz pastel azul y espera que yo también dibuje el cielo tal como ella lo hace. Le hablo de su necesidad de que yo haga algo parecido a la vez que ella y de cómo podríamos sentir esto.

“Commenting on the child´s absorption in their task and feelings validates their experience and verbalizing for them what they are doing and what effects their movements have on their images can help them develop an awareness of what they are doing and help them think.” (7) (Meyerowitz-Katz, 2003 citando a Smith, 1993)

Yo juego con el hecho que dibujaría el cielo en el borde de bajo de la hoja, o en los lados. En cada una de estas variantes Lena inclina la cabeza de “No” hasta que marco el sitio deseado por ella, el borde de arriba y ella afirma que es donde lo debería hacer. Me doy cuenta del potencial comunicativo que se está creando en los sesiones.

“There is potential for art materials and processes to provide opportunities for communication between therapist and child by being the focus for the relationship.” (8) (Meyerowitz-Katz, 2003 citando a Arguile 1992)

Entonces hago una línea en azul y empiezo de rellenar. En un momento Lena coge la cera y sigue dibujando en mi hoja, pasándose de la línea, cubriendo casi la mitad de la hoja en azul. Se deja llevar mucho cuando dibuja en mi papel, ahí está bastante más suelta, libre y sin tanto control. Después hace un césped verde recto en su hoja y justamente en su mitad dibuja una flor, todo parece bastante geométrico y controlado (Fig. 10). A la vez va rellenando enérgicamente con trazos sueltos mi hoja más y más en azul (Fig. 11). A continuación añade al azul de su cielo también el color rojo (ya lo había hecho la semana pasada) y extiende esta mezcla de colores como un marco a los dos lados de la hoja. Reflexiono si extiende el “cielo” hasta los bordes por mi intención al principio de poner el cielo a los lados. De tal manera la flor centrada aparece enmarcada por el cielo lila y el césped azul. En mi hoja Lena bosqueja cuatro flores azules de forma muy suelta, que enseguida repinta con rojo y negro, de manera que éstos casi no se ven. Mientras tanto se entretiene con un juego: dejar caer todas las ceras de la caja al suelo. Yo me dedico a intentar recoger los que puedo en su caída libre con mis brazos, intentando hacer de receptor, de contener. Lena pretende que caigan al suelo el máximo de ceras posibles, riéndose más y más con cada caída conseguida. De repente una de las ceras, se rompe por la caída en tres trozos. Lena se asusta y recoge los fragmentos y las quiere tirar a la basura. Yo le hago entender que el trozo más grande se puede conservar y utilizar, los trocitos más pequeños se las doy y ella los tira.

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Fig. 10

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Fig. 11

Entonces Lena va al cajón y coge unas tijeras, dobla su hoja en la mitad y empieza de recortar en las esquinas, buscando una simetría. Me llama la atención que la flor queda exactamente en la mitad de la hoja, incluso el doble de la hoja queda justo encima del tallo. Lena la va abriendo para comprobar cómo queda el dibujo, para volver a doblarlo y cortar otro trocito. Finalmente pliega de nuevo el papel y hace unas estrellas en turquesa a la parte de atrás (Fig. 12). Esto sería normalmente el momento que la obra está dada por terminada y Lena la guarda en su carpeta o sigue con otra, pero este día hay un cambio llamativo en la dinámica. Lena sigue cortando su hoja en trocitos cada vez más pequeños. Cada recorte doblado que cae, lo despliega, se lo mira, y sigue cortando, hasta que todo el dibujo inicial queda destrozado y la flor misma está en pedazos. Comento alrededor del proceso de cortar y que esto es la primera obra que se queda destruida por ella y como esto le hace sentir.

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Fig. 12

Quedan unos 10 minutos para acabar, Lena está excitada. Coge un segundo papel para ella y otro para mí. Recorta con las tijeras de su formato A4 un cuadrado pequeño y me pide con sus miradas y gestos que yo haga lo mismo. Después recorta el resto de su hoja con una línea para que se quede un formato rectangular. Dibuja sobre el recorte pequeño un corazón en rojo y pega éste con cola junto en la mitad del formato rectangular grande. Dibuja en mi recorte también un corazón, esta vez con un trazo bastante más suelto. Coge amarillo y marrón y pinta sobre su corazón. A continuación coge las tijeras y con el filo rasca el color desde dentro de su corazón.

Me inspira una fuerte sensación de un corazón que está dolido, rasgado. Noto mucha vulnerabilidad y sensibilidad en la contratransferencia que intento contener y soportar.

Entonces ocurre un cambio. Lena dibuja en negro un corazón bastante más grande al lado derecho. Éste lo repinta en rojo y también rasca con las tijeras por dentro y lo recorta por su silueta (Fig. 13). Dentro de este proceso se pone a hablar, tal como lo había hecho solo una vez, en la sesión número 12 en la cual también a través del proceso creativo se produjo una apertura en ella. Este día Lena me enseña “la pupa“, que se ha hecho en su diente y se esfuerza por contarme una historia con brazos y gestos sobre este evento en cual ella estaba aparentemente sola con la niñera porque sus padres estaban trabajando. “Trabajan mucho” es la frase que repite seguidamente en voz ostensible alta mientras va pintado en marrón incontroladamente encima de mi hoja (Fig. 14).

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Fig. 13

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Fig. 14

Es tiempo para acabar y se lo anuncio. Lena está intranquila, quiere doblar su dibujo en forma de barco como en las últimas sesiones, lo intenta pero no le gusta el resultado así que lo despliega y alisa. Coge de nuevo las tijeras y recorta el corazón grande y me demuestra que se lo quiere llevar. Hasta ahora nunca le había dejado llevarse ninguna obra de las sesiones y ella tampoco lo había exigido. Me tomo el tiempo de volverle a explicar el setting, los límites y la importancia de guardar las obras aquí seguras en su carpeta, a la cual siempre podrá acudir cuando lo desee. A la vez tengo muy en cuenta la importancia que puede tener este corazón recortado y rascado; es la primera obra que tiene necesidad de llevarse, en esta sesión clave justo antes de las 2 semanas de vacaciones de pascua. Me mira fijamente a los ojos y decide depositar el corazón junto con mis dos dibujos en su carpeta. Su primer dibujo, cortado en pedazos se queda detrás en la mesa. Lena ni lo mira y me da por entendido que lo considera como para tirar. Finalmente Lena coge su chaqueta y se va, girándose en la puerta para buscar mi mirada. Yo me quedo conmovida con una mezcla de sensaciones, sentimientos y dudas.

ANALISIS DEL CASO CLÍNICO

Hay una multiplicidad de factores que influyen este caso. En el análisis me quiero centrar sobre todo en dos factores. Por un lado la relación con su figura de apego y la relación entre los padres entre sí. Winnicott (1993), pediatra y psicoanalista Británico y Bowlby (1965), psicoanalista inglés, remarca la importancia de la sensibilidad y del amor incondicional en la relación del infante con su figura de apego. Esas son las condiciones que necesita el bebé, con la atención focalizada en un entorno seguro, necesario para el reconocimiento de las habilidades de comunicación.

Partiendo del planteamiento del Winnicott sobre la madre suficientemente buena, que es aquella capaz de potenciar el desarrollo del self del niño, acogiendo sus expresiones espontáneas e interpretando y dando respuesta adecuada a sus necesidades. Me pregunto si en el caso de Lena se ha dado ese equilibrio.

En el caso de los hijos, lo verdaderamente importante es que a pesar de que en la realidad externa los padres no estén juntos como pareja, sí lo estén como padres en la realidad interna. Si el niño ha podido incorporar una pareja de padres que le quieren y tienen el deseo y la voluntad de cuidar de él, atendiéndolo en sus necesidades y ayudándolo a transitar por las diversas etapas de su vida, las repercusiones de la separación serán integradas dentro suyo como condiciones de la vida y podrá desarrollarse saludablemente como cualquier otro niño con padres juntos o separados.

En la situación familiar de Lena me llama la atención el desacuerdo que parece haber entre los padres. Me doy cuenta de la necesidad de un papel contenedor del todo el núcleo familiar, de la importancia de poder tener “una familia introyectiva“, tal como es definida por Huguet, Rodon & Tesor (1995, p.88), en la cual hay cohesión y acuerdo en el núcleo familiar, para poder afrontar y contener ansiedades, nombrar los conflictos, y pensar juntos para poder encontrar vías de reparación, a diferencia de lo que ocurriría en una “família proyectiva”. Quan el sistema parental es fa càrrec d´aquestes funcions emocionals adultes i lidera la capacitat de pensar, la familia s´organitza de forma reeixida, evitant la confusió i el caos. (9) (Rodon, Testor i Huguet, 1995, p.88). Me planteo si el desacuerdo de los padres puede ser vivido y percibido por Lena como una amenaza de abandono o de temor a que se separen.

Por el otro lado se despliega la problemática del diagnóstico. La inicial opacidad y subsiguiente desconcierto en el tema de diagnóstico me han llevado a la pregunta principal: ¿Es posible desde la observación dentro de la práctica de arteterapia poder poner en cuestión un diagnóstico establecido o incluso excluir posibles diagnósticos considerados?

La respuesta me vino naturalmente y casi por cuenta propia a lo largo del proceso recorrido. Al principio del año escolar, cuando aún no había un diagnóstico establecido, la psicóloga del colegio tomaba en consideración la hipótesis de autismo como un posible diagnóstico para Lena. Un hecho que pude descartar al cabo de poco tiempo desde lo vivido en la práctica. Una vez creada la confianza, Lena demostraba a través del vínculo establecido una intención comunicativa importante, voluntad de socializarse conmigo y dejarme entrar en su mundo. Me buscaba a través del juego simbólico y expresaba en la creación artística sus emociones y frustraciones. Por la sintonía establecida en la alianza terapéutica llegue a entender que su problemática posiblemente se basaba más en lo emocional y no tanto en lo social, de forma que descartaba que hubiera rasgos autistas. Era una comprensión a la cual llegué personalmente a través de la práctica vivida con Lena y que conseguí hacer valer más adelante en la reunión con la psicóloga y la logopeda.

A mediados de mayo me llegó una gran noticia, que de forma emocionante reafirmaba mi hipótesis, así como el planteamiento y trabajo de los meses posteriores a él. La maestra de Lena me busca en el pasillo de la escuela para hablar en confianza conmigo. Entonces me cuenta que acaba de recibir un mail de la madre de Lena que confirma que su niña tiene problemas de audición. En este momento se me ponen los pelos de punta. Finalmente el esfuerzo en insistir para hacerle otra prueba al final había sido escuchado. Al día siguiente recibo personalmente la noticia por la madre vía mail.

La noticia obviamente sorprende a la madre por completo, que insistía en que ya se le habían hecho varias pruebas que salían “normales”. Pensé que ahora sí podría ser capaz de ver a su hija desde otro punto de vista y acercarse a lo que realmente necesitaba para poder seguir adelante. Me sentía feliz por haber batallado tanto por esto y emocionada de haber podido experimentar la importancia de la influencia del rol del arteterapeuta en los equipos de trabajo para ayudar a una mayor comprensión del paciente. A partir de aquel momento se podrían entender mejor las dificultades de Lena y ayudarla de acuerdo a sus necesidades.

CONCLUSIONES

En el proceso terapéutico y encarnados dentro de las imágenes producidas en estos nueve meses de tratamiento de arteterapia, se desplegaron los cambios y beneficios que ocurrieron durante nuestro viaje juntas. Usando su imaginación y dando forma a su mundo interior a través de su proceso creativo, Lena se mostró más agradable, sociable e interactiva, y fue incrementando el uso de gestos espontáneos como modo elemental de comunicación. Pude constatar que Lena se benefició y disfrutó del proceso de arteterapia, lo cual se pudo ver reflejado en su conducta, en su lenguaje corporal y en su comportamiento después de las sesiones. Una observación que se me confirmaron su maestra y la psicóloga de la escuela.

Me di cuenta, a través de la experiencia vivida en la práctica con Lena, de la magnitud que supone el contacto visual, así como la expresión facial y corporal en la comunicación no verbal. El presente estudio de caso me ha incitado a reflexionar especialmente acerca de cómo nos relacionamos con los pacientes como arteterapeutas dentro de las sesiones y de la importancia de que ese modo de comunicación esté establecido y sea entendido por ambas partes. Me ha enseñado a observar empáticamente y a leer su forma de comunicación a través de sus obras, su comportamiento y su lenguaje corporal. Dalley define así la expresión artística en la terapia: “Los imágenes pueden crear claridad de expresión, en especial con respeto a cosas que son difíciles de decir. Simbolizar sentimientos y experiencias a través de imágenes puede constituir un medio de expresión y de comunicación más poderoso que la descripción verbal, y al mismo tiempo, es capaz de hacer que tales sentimientos y experiencias se vuelven menos amenazadores.” (Dalley, 1984)

He constatado la importancia de la comprensión para poder comunicarnos mutuamente con el paciente. Me quedo con los pensamientos de Ramos (2012) que habla de lo importante que es no ver solo lo que es evidente y no fijarse solo en los síntomas, sino poder ver más allá, percibir lo latente, lo que está presente pero no se puede captar a simple vista. Entendiendo el arteterapia como profesión que busca la comprensión, como dice Ramos, acercarnos al paciente “como a un Iceberg” (2012. p. 59). Lo más importante está aún por descubrir, está debajo de la superficie, detrás de los síntomas y para entenderlo necesitamos sumergirnos, bucear, conocer el objeto desde todos sus ángulos y siempre poder volver a uno mismo para digerir y darle significado. En este sentido hay que esforzarse más en observar y en comprender, y no tanto en interpretar y diagnosticar. No quedarse con un diagnóstico establecido sino intentar averiguar lo que hay debajo de éste. Ponerse en un camino mágico y emocionante junto con el paciente guiándose por la intuición, observando los propios sentimientos que ocurren en la transferencia y en el aquí y ahora, siempre de forma conjunta y en contacto con la otra persona.

El presente estudio de caso me ha demostrado de manera conmovedora unos de los aspectos de la efectividad e implicación del arteterapia en el contexto escolar. Teniendo en cuenta que como arteterapeutas no diagnosticamos, nuestras observaciones y reflexiones sí que pueden ser muy válidas y útiles. Incluso como en el trabajo de este artículo, nos permite llegar a dar otro punto de vista sobre un paciente y en consecuencia lograr un cambio positivo en su tratamiento, descubriendo otras lecturas y salidas.

En las últimas sesiones Lena ya vino con el audífono, lo cual me hizo ver de forma muy concreta la materialización de mi tarea e impacto como arteterapeuta. Me siento agradecida y contenta por la experiencia y por el crecimiento que me ha proporcionado el trabajo con Lena.

Confío que haya sido así también para ella, que haya podido incorporar aspectos sanadores de nuestra relación terapéutica que le sirvan de ahora en adelante y que el trabajo desde el arteterapia y el vínculo que creamos durante los nueve meses que estuvimos juntas haya dejado una huella significativa y positiva en su vida.

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Autorretrato de Lena

NOTAS

(1) “Nunca entiendes realmente a una persona hasta que consideras las cosas desde su punto de vista… Hasta que te metes en su piel y caminas alrededor en ella.”

(2) “En arteterapia el terapeuta y el paciente/cliente están involucrados en una relación en la que tratan de entender el proceso artístico y el producto de la sesión como una expresión de lo que hay detrás de los cuestiones que han llevado al individuo a terapia”.

(3) “Para que el arteterapia sea eficaz el diálogo que ocurre dentro de la sesión de arteterapia, ya sea que reside verbalmente dentro de la obra, o si se expresa finalmente en palabras, es aquel que tiene significado compartido entre arteterapeuta y el cliente.”

(4) “La comprensión creciente del niño de otras personas como individuos pensantes – con diferentes percepciones, emociones y el razonamientos.”

(5) “Cómo el cliente se expresa a través del arte es una comunicación consigo misma y también con un terapeuta presenciando.”

(6) “Diagnóstico erróneo, sobre- y infradiagnóstico ocurren comúnmente con este grupo de clientes y a menudo están relacionados con la comunicación.”

(7) “Comentando sobre la absorción del niño en su tarea y sentimientos confirma sus experiencias y verbalizando por ellos lo que están haciendo y qué efectos tienen sus movimientos sobre sus imágenes puede ayudarles a desarrollar una conciencia de lo que están haciendo y ayudarles a pensar.”

(8) “Hay potencial para materiales y procesos artísticos de proporcionar oportunidades de comunicación entre el terapeuta y el niño siendo el foco de la relación.”

(9) “Cuando el sistema parental se hace cargo de estas funciones emocionales adultas y lidera la capacidad de pensar, la familia se organiza de forma exitosa, evitando la confusión y el caos.”

BIBLIOGRAFIA

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· Ramos, C. P. (2012). La comprensión en Arteterapia. Ponencia presentada en la Jornada de la KACAT en Seoul (Corea). Inspira, Vol.2.

· Schaverien, J. (1992). The revealing image: Analytical art psychotherapy in theory and practice. London: Routledge.

· Winnicott, D. (2008). Realidad y juego. Barcelona: Editorial Gedisa.

· Winnicott, D. (1993). Sostén e interpretación. Fragmento de un análisis. Barcelona: Editorial Paidós.

 


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